Mẹ tròn con vuông !

Số điện thoại cấp cứu

PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ THAI Ở SỪNG NGUYÊN THỦY
CỦA TỬ CUNG MỘT SỪNG
 
(BS CKII Nguyễn Duy Linh – Trưởng trung tâm phẫu thuật nội soi Phương Châu, BVQT Phương Châu)
 
Tử cung một sừng là một dạng bất thường bẩm sinh do sự ngưng hoặc khiếm khuyết trong quá trình phát triển của 1 ống Müllerian. Tần suất tử cung một sừng trong dân số chung vào khoảng 1/4,020 người, trong đó khoảng 80% trường hợp có sừng nguyên thủy ở đối bên [1]. Đa số các trường hợp, sừng nguyên thủy sẽ không thông thương với khoang chính của tử cung [1][2]. Thai làm tổ ở sừng nguyên thủy rất hiếm khi xảy ra, tần suất khoảng 1/76,000 – 1/150,000 thai kỳ [2] . Nguyên nhân được nghĩ là do sự di chuyển lạc chỗ của tinh trùng hoặc trứng đã thụ tinh xuyên qua màng phúc mạc vào sừng nguyên thủy [2]. Thai kỳ trên sừng nguyên thủy không thông thương thường có nguy cơ bị vỡ vào tam cá nguyệt thứ 2 (chiếm 80%), có thể dẫn đến tình trạng mất máu nhiều và gây nguy hiểm đến tính mạng của bệnh nhân [1][2]. Chính vì vậy việc chẩn đoán và xử trí trước khi thai ở sừng nguyên thủy bị vỡ giữ một vai trò rất quan trọng. Chúng tôi báo cáo một trường hợp thai ở sừng nguyên thủy không thông thương vừa được phẫu thuật nội soi tại BVQT Phương Châu.

Báo cáo trường hợp lâm sàng

Bệnh nhân nữ, 28 tuổi. PARA: 0000. Lập gia đình 2 năm, bị trễ kinh 11 ngày, thử thai kết quả dương tính. Khám lâm sàng bằng tay thấy bụng mềm, đau nhẹ hạ vị, âm đạo sạch, Douglas không căng, không đau, lắc CTC không đau. Beta HCG: 64,000 mIU/ml. Siêu âm: lòng tử cung không thấy túi thai, cạnh trái tử cung có một khối # 30 * 35mm, có phôi thai, CRL = 6mm, tim thai (+), mạch máu tăng sinh xung quanh túi thai nhiều ( hình 1,2 ). Bệnh nhân không có tiền sử đau bụng khi hành kinh, bị rối loạn kinh nguyệt hay ghi nhận bất thường của tử cung trước đây. Bệnh nhân được chẩn đoán thai ngoài tử cung (T) và chỉ định nội soi ổ bụng chẩn đoán và điều trị. Kết quả nội soi ổ bụng phát hiện đây là trường hợp thai làm tổ tại sừng nguyên thủy (T) của tử cung 1 sừng, tai vòi và buồng trứng 2 bên bình thường (hình 3). Chúng tôi tiến hành tiêm oxytocin 5UI pha loãng vào cơ tử cung, khâu mũi túi quanh khối thai để hạn chế chảy máu, sau đó đốt, cắt vòi trứng và sừng nguyên thủy chứa khối thai (T) ( hình 4 ). Phẫu thuật được tiến hành trong 45 phút, lượng máu mất khoảng 50ml. Thời gian hậu phẫu diễn ra bình thường. Bệnh nhân được xuất viện hậu phẫu ngày thứ 3.

Hình 1: Hình ảnh siêu âm khối thai nằm cạnh (T) tử cung với phôi thai và tim thai (+)


Hình 2: Hình siêu âm mạch máu tăng sinh nhiều quanh túi thai


Hình 3: Thai làm tổ ở sừng nguyên thủy (T)


Hình 4: Khâu mũi túi quanh khối thai
Bàn luận

Theo phân loại của Hiệp hội sinh sản Hoa Kỳ năm 1998, tử cung một sừng được phân làm 4 dạng, bao gồm:[3]

+ Sừng nguyên thủy có khoang nội mạc thông thương với tử cung.

+ Sừng nguyên thủy có khoang nội mạc không thông thương với tử cung.

+ Sừng nguyên thủy không có khoang nội mạc.

+ Không có sừng nguyên thủy.

Tần suất của tử cung 1 sừng trong dân số chung không được biết rõ do nhiều bệnh nhân không có triệu chứng. Theo các nghiên cứu gần đây, tỉ lệ tử cung một sừng trong dân số chung chiếm khoảng 0,4% [3]. Trong thế kỷ 20, Nahum đã tổng kết được 588 trường hợp thai làm tổ ở sừng nguyên thủy, trong đó thường gặp nhất là dạng sừng nguyên thủy không thông thương với tử cung, chiếm 83-92% [1].

Thai làm tổ ở sừng nguyên thủy là một dạng hiếm gặp của thai ngoài tử cung và thường gây ra những biến chứng sản khoa như: sẩy thai, thai ngoài tử cung, vỡ tử cung, sanh non và ngôi bất thường [4][5]. Chỉ có khoảng 6% thai kỳ diễn tiến đến đủ tháng, với tỉ lệ sống của thai nhi rất thấp từ 0-13% [1].Phần lớn các trường hợp thai ở sừng nguyên thủy sẽ vỡ muộn hơn so với thai ngoài tử cung tại vị trí vòi trứng do khối thai được bao bọc bởi lớp mỏng cơ tử cung, thường vỡ vào khoảng tam cá nguyệt thứ 2 [1]. Tỉ lệ tử vong mẹ khoảng 0,5% [1][3].

Chẩn đoán thai ở sừng nguyên thủy trước khi vỡ thường khó, tuy nhiên vẫn có thể phát hiện được trên siêu âm, CT scanner, MRI hay nội soi ổ bụng chẩn đoán [6]. Trên siêu âm, thai ở sừng nguyên thủy cần phải phân biệt với thai ngoài tử cung ở vòi trứng, ở đoạn kẽ, thai trong tử cung trên tử cung 2 sừng và thai trong ổ bụng [2][4]. Tác giả Tsafrir và cộng sự đưa ra một số đặc điểm giúp chẩn đoán thai làm tổ ở sừng nguyên thủy, bao gồm: (1) hình giả tử cung 2 sừng không đối xứng, (2) không thấy sự liên tục của mô bao quanh túi thai và mô cổ tử cung, (3) có hình ảnh của mô cơ tử cung bao quanh túi thai. Hình ảnh tăng sinh mạch máu đặc trưng của nhau cài răng lượt cũng giúp hỗ trợ cho chẩn đoán [2]. Tuy nhiên, trong đa số các trường hợp không dễ để nhận biết được các dấu hiệu đó trên siêu âm cho đến khi khối thai bị vỡ và bệnh nhân rơi vào bệnh cảnh cấp cứu. Độ nhạy của siêu âm trong chẩn đoán thai ở sừng nguyên thủy chỉ khoảng 26%[5], tuy nhiên siêu âm 3D lại có độ nhạy 98-100% và độ chuyên biệt 100% trong chẩn đoán các bất thường ống müllerian [3][7]. Trường hợp của chúng tôi, các bác sĩ siêu âm cũng ghi nhận được các đặc điểm sau: siêu âm không thấy túi thai trong lòng tử cung, có một khối thai nằm cạnh tử cung, có phôi và tim thai bên trong tương đương với thai khoảng 6 tuần 2 ngày. Bao quanh túi thai là một lớp mỏng cơ tử cung, tăng sinh mạch máu rất nhiều, không ghi nhận được sự liên tục của mô bao quanh khối thai với mô cổ tử cung. Khác với các trường hợp thai ngoài tử cung thông thường, trường hợp này khối thai nằm cách xa thân tử cung hơn khi so với vị trí của khối thai ngoài tử cung bình thường. Chính vì vậy chúng tôi đưa ra quyết định nội soi ổ bụng để chẩn đoán và điều trị.

MRI được xem như tiêu chuẩn vàng trong việc chẩn đoán các bất thường Müllerian với độ nhạy 98 - 100% do dựng được nhiều mặt cắt giúp ta thấy rõ các cấu trúc bên trong và ngoài tử cung [2][7], đặc biệt có thể phát hiện được các khiếm khuyết ở thận hay đi kèm theo với dị dạng tử cung một sừng ( theo các tác giả tỉ lệ dị dạng thận 1 bên chiếm từ 36 - 38% ) [5][7]. Trường hợp của chúng tôi bệnh nhân vẫn có đầy đủ 2 thận.
Điều trị thai ngoài tử cung có thể bao gồm nội khoa và ngoại khoa. Tuy nhiên, do thai ở sừng nguyên thủy có nguy cơ vỡ rất cao chính vì vậy điều trị bằng phẫu thuật sẽ được lựa chọn [5]. Theo khuyến cáo của hầu hết các nhà sản khoa, phẫu thuật nên được tiến hành ngay khi chẩn đoán được thai ở sừng nguyên thủy thậm chí khi khối thai chưa vỡ [5][6]. Với sự phát triển của phẫu thuật nội soi trong những năm gần đây, phẫu thuật nội soi cấp cứu là phương pháp điều trị được lựa chọn như một minh chứng cho việc gia tăng số lượng những trường hợp thai ở sừng nguyên thủy được công bố trong 2 thập kỷ gần đây. Về kỹ thuật nội soi cắt sừng nguyên thủy của tử cung 1 sừng thì phẫu thuật luôn luôn được bắt đầu từ loa vòi và kết thúc tận cùng tại nơi sừng nguyên thủy gắn kết với tử cung. Cách cắt này sẽ có ưu điểm là phẫu thuật sẽ được thực hiện một cách dễ dàng, an toàn và hạn chế được chảy máu do có thể dễ dàng đốt động mạch tử cung trước khi cắt ngang qua vòng mô xơ nối giữa tử cung một sừng và sừng nguyên thủy [3]. Trường hợp của chúng tôi cũng được tiến hành theo phương pháp này nhưng chúng tôi tiến hành khâu mũi túi quanh khối thai trước khi cắt để hạn chế chảy máu. Tuy nhiên, trong trường hợp vòi trứng bị ứ dịch hay máu căng to thì nên cắt sừng nguyên thủy trước khi cắt vòi trứng vì như thế sẽ giúp cho phẫu thuật được dễ dàng hơn do phẫu trường không bị che phủ bởi vòi trứng căng to [3].

Có một vài điểm khác cần phải lưu ý khi tiến hành cắt sừng nguyên thủy, đó là: (1) do ranh giới giữa sừng nguyên thủy và tử cung trong vài trường hợp không dễ để nhận ra, chính vì vậy phẫu thuật viên phải hết sức thận trọng, nội soi buồng tử cung có thể giúp ích cho các trường hợp này. (2) Vòi trứng bên sừng nguyên thủy nên được cắt bỏ để tránh bị thai ngoài tử cung ở vòi trứng trong tương lai. (3) Do niệu quản cùng bên rất gần với sừng nguyên thủy và có nguy cơ cao bị tổn thương lúc cắt, chính vì vậy phải xác định rõ niệu quản trước khi cắt [3][8].

Kết luận

Thai làm tổ ở sừng nguyên thủy là một dạng hiếm gặp của thai ngoài tử cung. Phần lớn các trường hợp sẽ vỡ vào tam cá nguyệt thứ 2 và có thể gây nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân. Siêu âm và MRI giữ một ví trí rất quan trọng trong việc chẩn đoán thai ở sừng nguyên thủy trước khi vỡ. Phẫu thuật được chỉ định sớm ngay khi chẩn đoán thai ở sừng nguyên thủy. Phẫu thuật nội soi càng ngày càng khẳng định được vị thế trong việc giải quyết các trường hợp tử cung có sừng nguyên thủy hay thai làm tổ ở sừng nguyên thủy.

Tài liệu tham khảo
[1] N. GG, “Rudimentary uterine horn pregnancy. The 20th-century worldwide experience of 588 cases,” J Reprod Med, vol. ;47(2):151, 2002.

[2] M. Avi Tsafrir, MD, Nathan Rojansky, MD, Hen Yitzhak Sela, “Rudimentary Horn Pregnancy First-Trimester Prerupture Sonographic Diagnosis and Confirmation by Magnetic Resonance Imaging,” J Ultrasound Med, pp. 219–223, 2005.

[3] F. Perrotin, J. Bertrand, and G. Body, “Laparoscopic surgery of unicornuate uterus with rudimentary uterine horn.,” Hum. Reprod., vol. 14, no. 4, pp. 931–3, Apr. 1999.

[4] G. Lennox, S. Pantazi, J. Keunen, T. Van Mieghem, and L. Allen, “Rudimentary Uterine Horn,” J Obs. Gynaecol Can, pp. 468–472, 2013.

[5] S. T. Sarwat Ara, Riffat Baby, “Mullerian duct abnormalies; Unicornuate uterus with or without a rudimentary horn.,” Prof. Med J, p. 19(5): 723–729, 2012.

[6] H. DHAR, “Rudimentary Horn Rupture : A Case Report,” Eur J Surg Sci, vol. 3, no. 3, pp. 96–99, 2012.

[7] A. Z. A. Tood D. Deutch, “The Role of 3-Dimensional Ultrasonography and Magnetic Resonance Imaging in the Diagnosis of Müllerian Duct Anomalies A Review of the Literature,” J Ultrasound Med, pp. 413–423, 2008.

[8] I. Zapardiel, “Laparoscopic management of a cavitated noncommunicating rudimentary uterine horn of a unicornuate uterus : a case report,” J. Med. Case Rep., pp. 4–6, 2010.