Mẹ tròn con vuông !

Số điện thoại cấp cứu

BỆNH KAWASAKI
BS. CKI. Nguyễn Thị Thúy Hồng
Lịch sử bệnh Kawasaki
Vào tháng 1 năm 1961, một bệnh nhân nam 4 tuổi, sốt khoảng 7 ngày, hạch cổ sưng, môi nứt và rỉ máu, viêm kết mạc mắt, hồng ban khắp cơ thể, lòng bàn tay và bàn chân có ban và phù cứng, sau đó bong vảy đầu ngón tay và chân. Bệnh nhân được điều trị bằng Penicillin và corticoid. Sau 2 tuần giảm sốt và các triệu chứng khác được cải thiện, xuất viện sau 1 tháng điều trị. Từ năm 1961-1967 có 50 bệnh nhân có bệnh cảnh giống như trên được đặt tên là hội chứng da niêm hạch. Năm 1967 bác sĩ Tomisaku Kawasaki là người đầu tiên mô tả bệnh Kawasaki là hội chứng sốt cấp tính không rõ nguyên nhân ở các trẻ em dưới 4 tuổi. Các bệnh nhân có đặc điểm sốt kéo dài, nổi hồng ban, kèm theo hạch viêm ở cổ, có nguy cơ tổn thương động mạch vành (ĐMV) do phình mạch và huyết khối. Từ đó thông tin về bệnh được truyền từ nước này sang nước khác.
Dịch tể học:
Tuổi: thống kê CDC cho thấy 50% trẻ dưới 2 tuổi, 80% là trẻ dưới 5 tuổi và 90% trẻ dưới 8 tuổi. Trẻ càng nhỏ nguy cơ tử vong và tổn thương ĐMV càng cao.
Giới: Trẻ nam mắc bệnh nhiều hơn trẻ gái, tại Mỹ nam/nữ là 1,5/1.
Yếu tố duy truyền, gia đình: Cho đến nay chưa có bằng chứng nào xác định mối liên hệ giữa bệnh Kawasaki và hệ HLA cũng như liên quan đến gia đình và gen miễn dịch.
Tác nhân nhiễm trùng: nhiều quan điểm cho rằng bệnh Kawasaki là một bệnh nhiễm trùng dựa trên đặc điểm diễn tiến cấp tính và tự giới hạn của nó. Tuy nhiên chưa có tác nhân nhiễm trùng nào được phân lập từ những mẫu bệnh phẩm của đa số những bênh nhân Kawasaki. Tuy nhiên, một số tác nhân nghi ngờ có vai trò trong sinh bệnh học của Kawasaki như: vi trùng (Streptococcus, Staphylococcus, Yersinia…), virus (EBV, RSV, Herpesvirus…), nấm (Candida)…
CƠ CHẾ BỆNH SINH
Cho đến nay nguyên nhân gây bệnh Kawasaki vẫn chưa được biết rõ. Các cơ chế bệnh sinh vẫn còn là giả thuyết và đang được kiểm chứng. Tuy nhiên qua những kết quả ban đầu cho thấy có nhiều cơ chế cùng tham gia vào trong cơ chế bệnh sinh của bệnh.
GIẢI PHẪU BỆNH
Viêm mạch máu: Kawasaki là bệnh cấp tính gây viêm mạch máu hệ thống ở các động mạch có kích thước nhỏ đến trung bình. Tổn thương mạch máu diễn tiến qua 4 giai đoạn.
Giai đoạn 1 - giai đoạn cấp (0-12 ngày từ lúc khởi bệnh): tình trạng viêm lan tỏa ở lớp áo ngoài cùng, tẩm nhuận và phì đại lớp áo trong. Trong giai đoạn này lớp áo giữa không bị tổn thương và chưa thấy dãn động mạch vành.
Giai đoạn 2 - giai đoạn bán cấp (từ 12-25 ngày): trong giai đoạn này quá trình viêm giảm dần và chấm dứt. Tổn thương chính trong giai đoạn này là viêm toàn bộ thành mạch máu. Tổn thương lớp áo giữa gây phù nề hoại tử tế bào cơ trơn mạch máu, phá vỡ cấu trúc bình thường của mạch máu, làm phình động mạch, dẫn đến tạo huyết khối và tắc nghẽn tại chỗ mạch máu, đặc biệt hệ thống ĐMV. Tổn thương ĐMV thường ở hai bên và nhiều nhất là ngay tại gốc của ĐMV.
Giai đoạn 3 - giai đoạn mạn (từ 26-40 ngày): Tổn thương trong giai đoạn này là tạo nốt, hạt trong lòng động mạch, không còn phản ứng viêm ở tiểu động mạch và tĩnh mạch.
Giai đoạn 4 - giai đoạn di chứng (từ ngày thứ 40 và sau đó): tổn thương chính trong giai đoạn này là xơ hóa, hóa sẹo, calci hóa, tạo huyết khối và thay đổi lòng động mạch.
Tổn thương cơ tim:
Giai đoạn cấp: Viêm tim toàn bộ, mặc dù bệnh nhân có thể bị suy tim sung huyết nhưng tử vong trong giai đoạn này thường là đột tử do rối loạn nhịp. Theo tác giả của bệnh viện nhi Boston cho thấy hơn 50% trẻ có bất thường co bóp của cơ tim trong giai đoạn cấp.
Giai đoạn bán cấp: Nguyên nhân tử vong trong giai đoạn này thường do tạo huyết khối cấp tính trong lòng động mạch vành gây nhồi máu cơ tim.
Giai đoạn mạn: Cơ tim sẽ có những vùng hóa xơ tại những nơi đã bị nhồi máu cũ. Tử vong trong giai đoạn này là do nhồi máu cơ tim hoặc do thiếu máu cơ tim mạn tính.
Nếu đưa trẻ đến bệnh viện quá trễ (sau 10 ngày) thì khả năng biến chứng viêm tắc và giãn mạch vành khá cao. Tỷ lệ tử vong chiếm 0,1-1% thường xảy ra trong 2 tháng đầu của bệnh. Các nghiên cứu mới đây cũng cho thấy tỉ lệ tái phát của bệnh là 7/1.000 ca khỏi. Trẻ mắc bệnh Kawasaki thì phải tái khám suốt đời. Kawasaki thường xảy ra cho trẻ dưới 5 tuổi, đôi khi cũng đến với người lớn nhưng hiếm.
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
Tiến trình Bệnh Kawasaki thường được chia làm ba giai đoạn:
1. Giai đoạn sốt cao cấp tính: thường kéo dài 1-2 tuần.
Đặc trưng bởi sốt và các triệu chứng cấp tính khác.
Sốt thường cao ≥ 40 ºC và kéo dài ít nhất 5 ngày, có thể sốt từng cơn và không đáp ứng với kháng sinh. Nếu không điều trị, sốt thường kéo dài khỏang 1-2 tuần, cũng có thể dai dẳng khỏang 3-4 tuần. Sốt kéo dài và sốt tái phát sau khi hết sốt 1-2 ngày là các yếu tố nguy cơ của tổn thương mạch vành.
Sung huyết kết mạc hai mắt: không xuất tiết, không tạo mủ, xảy ra 96% các trường hợp. Xảy ra khi trẻ còn sốt, tự khỏi không cần điều trị gì đặc hiệu.
Hạch cổ (không nhiễm trùng) ≥ 1.5cm, thường một bên, xảy ra ở khoảng 70% các trường hợp và thấy ở giai đoạn sớm, có thể xuất hiện ngay ngày đầu tiên của bệnh.
Thay đổi ở môi miệng: xảy ra 98% các trường hợp. Môi đỏ, nứt, khô, có khi rỉ máu. Lưỡi dâu tây với hình ảnh viêm đỏ và có nhiều nhú gai.
Hồng ban thường đa dạng, gặp ở 90% các trường hợp. Hồng ban thường không ngứa, không tạo mụn mủ và không bong vảy da trừ vị trí tiêm ngừa BCG. Hồng ban thường xuất hiện rõ khi bệnh nhân sốt cao.
Biến đổi đầu chi: xảy ra 90% các trường hợp. Sau khi sốt vài ngày (2-5 ngày đầu) lòng bàn tay và bàn chân đỏ, phù cứng, nhám và lan tỏa ở cả hai bàn tay và bàn chân, thường giới hạn từ cổ tay hay cổ chân xuống bàn tay hay bàn chân. Khi sốt giảm có hiện tượng bong da đầu ngón tay, ngón chân. Đôi khi da bị bong ở toàn bộ bàn tay và bàn chân.
Các triệu chứng khác:
Tiêu hóa: Tiêu chảy, ói xảy ra trong giai đoạn sớm khoảng 35% các trường hợp. Đau bụng, căng tức hạ sườn phải do túi mật căng.
Triệu chứng ở khớp: có thể thấy đau và sưng ở các khớp cổ tay, gối, mắt cá, hiếm hơn là khớp háng.
Triệu chứng thần kinh: viêm màng não vô trùng thường chiếm 25% các trường hợp.
Huyết đồ: Bạch cầu tăng thường cao nhất trong giai đoạn cấp tính và có liên quan đến nguy cơ bị tổn thương động mạch vành. Đa nhân chiếm ưu thế. Tăng tiểu cầu giai đoạn bán cấp và mạn.
Nước tiểu: có protein niệu, bạch cầu trong nước tiểu tăng.
Các biểu hiện của phản ứng viêm gồm VS tăng cao trong tuần lễ đầu tiên và có thể kéo dài trong 4-6 tuần. CRP tăng, giảm đạm máu.
2. Giai đoạn bán cấp: Được tính từ lúc giảm sốt và các triệu chứng khác, nhưng lại vật vã, kích thích (nhất là ở trẻ nhỏ), biếng ăn, phù kết mạc mắt dai dẳng. Giai đoạn bán cấp bắt đầu xuất hiện các triệu chứng tróc vẩy da, huyết khối, phình mạch vành, và nguy hiểm nhất là đột tử. Giai đoạn này thường kéo dài đến tuần thứ tư của bệnh.
Tróc vẩy da quanh đầu ngón tay chân thường xảy ra sau khoảng 1-3 tuần, rồi lan toàn bộ tay chân.
Ảnh hưởng trên tim là biến chứng quan trọng nhất của bệnh Kawasaki.
Ít nhất 50 % bệnh nhân bị viêm cơ tim gây ra nhịp nhanh tim và giảm chức năng tâm thất trái.
Trong cơn cấp của bệnh cũng thường gặp biến chứng viêm màng ngoài tim.
Phình mạch vành thường xảy ra vào tuần thứ 2-3 và có thể phát hiện trên siêu âm. Trường hợp phình lớn (khổng lồ: đường kíng trong ≥ 8 mm) có thể vỡ gây đột tử, tạo huyết khối, làm hẹp gây nhồi máu cơ tim.
Hở van tim và phình động mạch chủ ít xảy ra.
Các triệu chứng khác bao gồm: Viêm màng não vô trùng, tiêu chảy, viêm gan nhẹ, dày vách túi mật (trên siêu âm), Viêm niệu đạo, Viêm tai, Viêm khớp. Triệu chứng viêm khớp thường ở bé gái, xuất hiện sớm cùng lúc với sốt hoặc trong 2-3 tuần sau đó. Các khớp bị ảnh hường thường là tay, đầu gối, mắt cá , háng.
3. Giai đoạn lui bệnh: là khi biến mất các triêu chứng lâm sàng cho đến khi xét nghiệm tốc độ lắng máu trở về bình thường, khoảng 6-8 tuần sau khởi phát.
BIẾN CHỨNG
Tổn thương ĐMV
Thời điểm tổn thương ĐMV trong bệnh Kawasaki thường từ ngày thứ 7 đến 4 tuần, trung bình là 10 ngày sau khi khởi bệnh. Dãn ĐMV thường ở dạng túi hoặc dạng thoi xuất hiện từ ngày thứ 18-25 của bệnh. Tổn thương ĐMV có thể tự thói lui theo thời gian. Sau 5-18 tháng, khoảng 50% bệnh nhân có tổn thương ĐMV sẽ trở về bình thường, số còn lại có thể diễn tiến theo chiều thuận lợi với ĐMV bớt dãn hoặc diễn tiến đến hẹp ĐMV.
Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương ĐMV theo Bộ Y tế Nhật năm 1984
ĐMV bị tổn thương khi có ít nhất một trong các biểu hiện sau:
Kích thước ĐMV > 3mm ( 4mm(>5 tuổi)
Đường kính trong của một đoạn ĐMV > 1,5 lần đoạn kế cận
Lòng ĐMV có bất thường rõ rệt.
Mức độ dãn mạch vành:
Nhẹ: 3-5mm
Trung bình: 5-7mm
Nặng: ≥ 8mm

Tùy theo diễn tiến của tổn thương ĐMV, Hội Tim Mạch Hoa Kỳ đã phân loại bệnh nhân thành các nhóm nguy cơ khác nhau.
Phân loại các nhóm nguy cơ tổn thương ĐMV theo AHA
Nhóm nguy cơ 1: không thay đổi ĐMV trên siêu âm trong suốt quá trình bệnh
Nhóm nguy cơ 2: dãn ĐMV thoáng qua trên siêu âm (mất đi trong giai doạn cấp)
Nhóm nguy cơ 3: dãn ĐMV nhẹ đến trung bình ( siêu âm hoặc chụp ĐMV)
Nhóm nguy cơ 4: dãn lớn một hoặc nhiều ĐMV hoặc bị dãn nhiều nơi từ nhẹ đến trung bình, nhưng không bị tắc nghẽn trên siêu âm hoặc tốt hơn là trên chụp ĐMV.
Nhóm nguy cơ 5: BN bị tắt ĐMV biểu hiện rõ trên chụp ĐMV

ĐIỀU TRỊ
Điều trị ở giai đoạn cấp: Mục tiêu điều trị trong giai đoạn này là làm giảm phản ứng viêm đặc biệt cơ tim và các động mạch. Các thuốc được dùng gồm:
Aspirin: Trong giai đoạn cấp dùng aspirin với mục đích kháng viêm, liều dùng 80-100 mg/kg/ngày trong 2 tuần, hoặc cho đến hết sốt. Cần lưu ý việc dùng ASA liều cao không phải vô hại. Tác dụng phụ của ASA là ói, thở nhanh, lừ đừ, hội chứng Reye. Khi có các dấu hiệu này cần phải định lượng ngay nồng độ salicylate trong máu, ngưng ASA khi cần thiết. Sau khi hết sốt, bệnh nhân trong giai đoạn bán cấp và mạn, aspirin được dùng với liều thấp 3-5 mg/kg/ngày với mục đích ức chế ngưng tập tiểu cầu.
Imunoglobulin truyền tĩnh mạch (IVIG):
Cho đến nay vai trò của IVIG đã được chứng minh qua nhiều thử nghiệm cho thấy IVIG không những làm giảm nguy cơ tổn thương ĐMV mà còn giảm nhanh diễn tiến của bệnh, giảm nhanh các triệu chứng trong giai đoạn cấp , IVIG cải thiện chức năng cơ tim trong giai đoạn cấp. Cơ chế tác dụng của IVIG chưa được biết rõ.
IVIG thường được dùng liều 2g/kg dùng một lần duy nhất hoặc 400mg/kg/ngày trong 5 ngày. Cách dùng liều cao truyền một lần duy nhất giúp ức chế nhanh phản ứng viêm, bệnh nhân nhanh chóng hết triệu chứng và không gây tác dụng phụ đáng kể nào. Dùng liều thấp hơn hiệu quả không bằng.Khi dùng liều dưới 1g/kg sẽ không có tác dụng.
Nên dùng IVIG sớm trong vòng 10 ngày đầu kể từ khi khởi bệnh. Dùng sau 10 ngày, hiệu quả sẽ giảm đi nhiều. Theo dõi cẩn thận mạch, huyết áp, monitor khi truyền.
Khoảng 10% bệnh nhân không đáp ứng IVIG, trẻ vẫn còn sốt sau 48 giờ sau khi dùng đủ liều IVIG. Tỉ lệ tổn thương ĐMV ở nhóm không đáp ứng với IVIG cao hơn nhiều so với nhóm đáp ứng IVIG. Những bệnh nhân không đáp ứng với IVIG có thể dùng thêm IVIG liều thứ 2 và có thể dùng thêm corticoid để làm giảm biến chứng trên ĐMV.
ĐIỀU TRỊ VÀ THEO DÕI GIAI ĐOẠN MẠN
Các mục tiêu cần điều trị kéo dài cho bệnh nhân Kawasaki gồm: dùng thuốc để giảm nguy cơ tạo huyết khối, áp dụng các hoạt động thể lực thích hợp, theo dõi bệnh nhân bằng lâm sang và các test gắng sức , chụp và can thiệp động mạch vành khi có chỉ định. Hội Tim Mạch Hoa Kỳ đã đưa ra khuyến cáo theo dõi và xử trí cho bệnh nhân Kawasaki.
Mức độ nguy cơ Điều trị dùng thuốc Hoạt động thể lực Theo dõi và xét nghiệm Các thử nghiệm xâm lấn
I Không (sau 6-8 tuần) Không giới hạn sau 6-8 tuần Đánh giá nguy cơ tim mạch mỗi 5 năm Không có khuyến cáo
II Không (sau 6-8 tuần) Không giới hạn sau 6-8 tuần Đánh giá nguy cơ tim mạch mỗi 5 năm Không có khuyến cáo
III Aspirin 3-5 mg/kg/ngày, cho đến khi ĐMV về bình thường Không khuyến cáo các môn thể thao cường độ cao hoặc va chạm mạnh Siêu âm tim, ECG mỗi năm.
Test gắng sức và xạ hình tim mỗi 2 năm
Chụp ĐMV khi test gắng sức (+)
IV Dùng aspirin kéo dài. Nếu ĐMV ≥8mm: nên phối hợp Warfarin hoặc Heparin trọng lượng phân tử thấp Tránh chơi các môn thể thao cường độ cao hoặc va chạm mạnh Siêu âm tim, ECG mỗi 6 tháng.
Test gắng sức và xạ hình tim mỗi năm
Chụp ĐMV khi test gắng sức (+) hoặc đau ngực, không hợp tác khi làm test gắng sức.
V Dùng aspirin kéo dài. Nếu ĐMV ≥8mm: nên phối hợp Warfarin hoặc Heparin trọng lượng phân tử thấp.
Thuốc chẹn β (±)
Tránh chơi các môn thể thao cường độ cao hoặc va chạm mạnh Siêu âm tim, ECG mỗi 6 tháng.
Test gắng sức và xạ hình tim mỗi năm
Chụp ĐMV để chọn lựa cách can thiệp.

KẾT LUẬN
Kawasaki là bệnh lý miễn dịch gây tổn thương nhiều cơ quan trong đó di chứng nặng nề và nguy hiểm nhất là tổn thương ĐMV. Cho đến nay mặc dù có nhiều tiến bộ trong y học nhưng còn rất nhiều vấn đề chưa được hiểu rõ về bệnh Kawasaki. IVIG là thuốc cho thấy hiệu quả tốt trong việc làm giảm tỷ lệ tổn thương ĐMV và các tổn thương khác trong giai đoạn cấp tính. Cần theo dõi chặt chẽ những bệnh nhân có tổn thương ĐMV để phát hiện và xử lý kịp thời các biến chứng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Rowley, Anne H., and Stanford T. Shulman. "Kawasaki Disease". In Nelson Textbook of Pediatrics. Edited 18th by Richard E. Behrman et al. Philadelphia: Saunders, 2007.
2. Kawasaki Syndrome.
3. ThS.BS. Đỗ Nguyên Tín, “Bệnh Kawasaki”, Nhi Khoa chương trình đại học, nhà xuất bản y học, năm 2007, tr 118.